陕西榆林一41岁男子因感冒咳嗽住院，诊断为轻微支气管炎。住院第3天凌晨，护士为其插管吸痰时，其突发口鼻大出血，经抢救无效死亡。家属反映，输液瓶无药品信息及患者姓名，要求封存病历遭拒。后经司法鉴定，认定医院存在修改病历、伪造病情等行为。目前，当地医院及相关部门仍未就此医院及相关部门仍未就此事件作出明确处理结论。

在陕西榆林府谷县，逝者名叫李钧，年仅41岁，正值壮年。2024年1月9日上午，因为感冒咳嗽不见好转，他在家人陪同下前往府谷县中医医院就诊，本想着住院系统治疗一下，能好得快些，不耽误工作和生活。

入院后，医院给出的诊断是支气管炎急性发作，胸部CT检查只显示左肺上叶有少许炎症，体温、血常规等各项全身化验结果都处于正常区间。看着检查单上的结果，家属心里也松了口气，都觉得就是个普通的呼吸道炎症，住上几天院，输点液就能康复出院。

谁也没料到，住院后的治疗并没有朝着预期的方向发展。两天时间里，李钧的症状没有明显改善，身体状态反而越来越不对劲。到了1月12日零点左右，也就是住院的第三天凌晨，陪床的父亲发现李钧频繁起身上厕所，体温也出现了明显异常，整个人状态很差。

老人赶紧跑到医护站求助，可值班医生迟迟没有现身，只有一名护士跟着回到病房查看情况。家属心里虽然犯嘀咕，但还是选择相信医院的专业处置，只反复叮嘱护士多关注患者的状态，有情况及时通知医生。

意外发生在凌晨两点左右。护士为李钧进行插管吸痰操作时，他突然出现口鼻大量喷血的危急状况，鲜血瞬间浸透了床品，场面触目惊心。短短几分钟内，李钧就失去了生命体征，等医护人员展开抢救时，已经回天乏术。

面对家属撕心裂肺的追问，赶来的医生没能给出明确的死亡原因，只一句 “不知道”，让整个家庭彻底陷入崩溃。好好的人，因为一点咳嗽住院，短短65个小时就阴阳相隔，换做任何人都无法接受这样的结果。

慌乱与悲痛中，家属注意到了一个更反常的细节：当时还在为李钧输注的药液瓶上，既没有标注药品名称、使用剂量，也没有患者姓名、床号等任何身份标识，就是一瓶没有任何信息的药液。

正规的住院诊疗中，三查七对是护理工作的基本准则，每一瓶输注的药液都必须有清晰完整的标识，避免用药差错。这样一瓶 “身份不明” 的药液，结合患者突如其来的死亡，让家属心中的疑团越来越重。

他们当场提出封存病历和相关药液的要求，这是医疗纠纷中患方最基本的权利，却直接遭到了医院的拒绝。这个举动，彻底坐实了家属的疑虑——如果诊疗过程完全合规，为什么不敢封存病历？

处理后事期间，医院单方面委托机构出具了尸检报告，但家属完全不认可这份结果。从拒绝封存病历开始，他们就对医院的公正性失去了信任，单方委托的尸检，更无法解释事发当晚的重重疑点。

家属没有选择过激的维权方式，而是坚定地走了法律途径，向府谷县人民法院提起了医疗损害赔偿诉讼。同时，他们向法院提出申请，要求对医院提交的电子病历进行司法鉴定，要用技术手段还原病历的真实面目，找到亲人离世的真相。

2025年4月，府谷县人民法院依法委托湖北诚实计算机司法鉴定所，对涉案电子病历开展司法鉴定。同年7月，鉴定结果正式出炉，结论直白且沉重：府谷县中医医院提供的李钧电子病历系统数据，不具有真实性。

鉴定机构在电子病历中查出了几十处异常修改，核心诊疗记录被大面积篡改。其中改动最离谱的是首次病程记录，原本记载的 “发冷发热、咳嗽咳痰 1 天”，被修改成了 “咳嗽咳痰 1 月余”；入院诊断也从 “慢性支气管炎急性发作”，直接篡改成了 “肺部感染”。

这样的修改，相当于凭空加重了患者的病情严重程度，试图把轻症说成重症，为不良后果找借口。除了病情描述的篡改，鉴定还发现电子病历后台数据与纸质打印件存在多处不一致，归档时间、创建与修改时间、修改人信息均存在异常，甚至存在超时限创建、随意添加删除内容的情况。

最能体现违规性质的是抢救记录。病历上标注的抢救结束时间为1月12日4时30分，按照《病历书写基本规范》，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。但系统后台数据显示，这份抢救记录的最后修改时间是当天14时45分，足足超出规定时限10个小时，完全不符合病历书写的法定要求。

在医疗纠纷案件中，病历是还原诊疗过程、判定医疗过错的核心证据，是整个案件的事实基础。我国民法典明确规定，医疗机构隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料的，直接推定医疗机构有过错。也就是说，只要存在病历篡改行为，医院就要承担举证不能的不利后果。

可即便有了具备法律效力的司法鉴定结论，这起事件的后续推进依旧举步维艰。截至目前，府谷县中医医院始终没有针对病历篡改、诊疗过错等质疑给出正面回应，当地卫生健康主管部门也未向家属通报明确的调查进展，涉事的医护人员及相关负责人，至今没有被启动追责程序。

信源：指尖新闻 2026-7-14